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湖北省社会保险费征缴暂行办法

时间:2024-06-16 05:00:22 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:9450
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湖北省社会保险费征缴暂行办法

湖北省人民政府


湖北省社会保险费征缴暂行办法
湖北省人民政府


(2000年7月31日湖北省人民政府常务会议审议通过)

第一章 总则
第一条 为了加强和规范社会保险费的征缴工作,保障社会保险金的发放,根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》(以下简称《条例》)和国家有关规定,结合本省实际,制定本办法。
第二条 本办法所称社会保险费包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费和生育保险费。
本办法所称缴费单位、缴费个人,是指依照有关法律、行政法规和国务院及省政府的有关规定,应当缴纳社会保险费的单位和个人。
第三条 基本养老保险费的征缴范围:本省辖区内国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工,城镇个体工商户,实行企业化管理的事业单位及其职工。
基本医疗保险费的征缴范围:本省辖区内国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工,国家机关及其工作人员,事业单位及其职工,民办非企业单位及其职工,社会团体及其专职人员。
失业保险费的征缴范围:本省辖区内城镇企业事业单位及其职工,社会团体及其专职人员,民办非企业单位及其职工,有雇工的城镇个体工商户及其雇工,国家机关和与之建立劳动合同关系的劳动者。无雇工的城镇个体工商户、自由职业者,可本着自愿的原则参加失业保险。
工伤保险费的征缴范围:本省辖区内国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业,实行企业化管理的事业单位。
生育保险费的征缴范围:本省辖区内国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业,实行企业化管理的事业单位。
第四条 社会保险费不得减免。缴费单位、缴费个人必须依照有关法律、行政法规和国务院及省政府规定的社会保险费的缴费基数、费率,按时足额缴纳社会保险费。
征缴的社会保险费纳入社会保险基金,专款专用,任何单位和个人不得挪用。
第五条 省劳动保障行政部门负责全省社会保险费的征缴管理和监督检查工作。县以上各级劳动保障行政部门负责本行政区域内社会保险费的征缴管理和监督检查工作。
第六条 社会保险费由县以上各级劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构负责征收,实行五项社会保险费集中、统一征收。
武汉市社会保险费的征收机构可由市政府根据国家规定自行确定。
国家今后对社会保险费的征收机构有新规定的,按国家的规定执行。

第二章 登记管理
第七条 缴费单位必须到所在地县以上社会保险经办机构办理社会保险登记,参加社会保险。
登记事项包括:单位名称、住所或经营地点、单位类型、法定代表人或者主要负责人、组织机构统一代码、开户银行帐号以及省社会保险经办机构规定的其他事项。
缴费单位办理社会保险登记时,应提供营业执照、批准成立证书或其他核准执业证件,以及国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书和省社会保险经办机构规定的其他有关材料。社会保险经办机构经审核,符合规定的,发给社会保险登记证书。
第八条 缴费单位只在一个社会保险经办机构办理社会保险登记。
原直接向省社会保险经办机构缴纳基本养老保险费或失业保险费的中央、省属缴费单位,尚未参加失业保险的中央、省属在汉企业单位以及原基本养老保险实行行业统筹的缴费单位,直接到省社会保险经办机构办理社会保险登记。
前款缴费单位各险种不在同一社会保险经办机构参加保险的,由缴费单位持省社会保险经办机构核发的社会保险登记证正本,到其他险种参加地的社会保险经办机构办理社会保险登记证副本,并申报应缴纳的社会保险费数额。
第九条 缴费单位应按下列规定期限依照本办法第七条、第八条的规定办理社会保险登记:
本办法施行前尚未参加社会保险的缴费单位应当自本办法施行之日起30日内,办理社会保险登记;本办法施行后成立的缴费单位应当自成立之日起30日内,办理社会保险登记。
第十条 缴费单位的社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,持变更或终止证件到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。
第十一条 社会保险登记证件由省劳动保障行政部门根据国务院劳动保障行政部门制定的样式统一印制。
社会保险登记证件不得伪造,登记事项不得涂改或擅自变更。

第三章 申报和征缴管理
第十二条 缴费单位必须在每年1月1日至20日内,持单位职工花名册、工资报表、财务报表等有关资料到社会保险经办机构办理年度缴费核定手续。
缴费单位应根据职工和缴费基数增减变化情况,按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额,经社会保险经办机构核定后,在规定的期限内缴纳社会保险费。
第十三条 缴费单位不按规定申报应缴纳的社会保险费数额的,由社会保险经办机构暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的,由社会保险经办机构暂按该单位的经营状况、职工人数等有关情况确定应缴数额。
缴费单位补办申报手续并按核定数额缴纳社会保险费后,由社会保险经办机构按照规定结算。
第十四条 城镇个体工商户缴纳的社会保险费,根据当地上年度职工平均工资的一定比例进行定额征收,其征收费率、缴费方式、缴费时间按国家和省有关规定执行。
第十五条 缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。
缴费个人应当缴纳的社会保险费,由所在单位依法从其本人工资中代扣代缴。缴费单位依法履行代扣代缴义务时,任何单位和个人不得干预或拒绝。
第十六条 社会保险费实行预提制度。缴费单位应依照财务制度规定,将社会保险费预先提足挂帐,全额反映社会保险费应缴实缴情况。应缴未缴数额,结转下年度累计反映。
第十七条 实行改组、改制企业所欠缴的社会保险费,应按下列规定予以补缴:
(一)被兼并企业欠缴的社会保险费由兼并方负责补缴。
(二)企业分立的,欠缴的社会保险费由分立各方按规定计算的比例分别补缴。
(三)拍卖、出售或实行租赁的企业,其欠缴的社会保险费应在拍卖、出售、租赁协议或合同中明确补缴办法。
(四)破产企业欠缴的社会保险费,依法在企业破产财产中予以清偿。
(五)实行公司制改造的企业,改造前应对欠缴的社会保险费进行清理,整体改造的,由改造后的企业负责补缴;分立式改造的,根据企业分离和资产分离的性质划分补缴欠费的责任,分别予以补缴。
第十八条 本办法施行前尚未参加社会保险的缴费单位,除按本办法的规定办理社会保险登记、缴费申报,并从申报当月起缴纳社会保险费外,还应按规定的缴费年限和费率补缴社会保险费。
第十九条 缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的,由劳动保障行政部门或其委托的社会保险经办机构责令限期缴纳,逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。
第二十条 社会保险经办机构征收的社会保险费,应当进入社会保险经办机构在国有商业银行开设的社会保障基金专户,按险种分帐处理后,依照有关规定存入当地财政部门在相关国有商业银行开设的社会保障基金财政专户。
社会保险基金按照不同险种的统筹范围,分别建立基本养老保险基金、基本医疗保险基金、失业保险基金、工伤保险基金和生育保险基金。各项社会保险基金分别单独核算。
第二十一条 缴费单位未按各险种一次足额缴纳社会保险费的,社会保险经办机构应将个人缴纳的基本养老保险费、基本医疗保险费和失业保险费,分别计入基本养老保险基金、基本医疗保险基金和失业保险基金,并按规定记录基本养老保险和基本医疗保险个人帐户;单位缴纳的社会
保险费按照该单位五项基金应缴额的份额分别计入基本养老保险基金、基本医疗保险基金、失业保险基金和工伤保险基金、生育保险基金。
第二十二条 社会保险基金包括征收的社会保险费、社会保险基金利息、社会保险资产、财政补贴、依法纳入社会保险基金的其他资金。
社会保险基金不计征税、费。
第二十三条 社会保险经办机构应当建立缴费记录,其中基本养老保险、基本医疗保险应当按照规定建立个人帐户,并按规定如实记录。
社会保险经办机构负责保存缴费记录,并保证其完整、安全。

第四章 监督检查
第二十四条 劳动保障行政部门负责社会保险费征缴的监督检查工作,对违反《条例》和本办法规定的缴费单位及其责任人员依法作出行政处罚决定,并可以委托其所属的社会保险经办机构进行与社会保险费征缴有关的检查、调查工作。
第二十五条 社会保险经办机构受劳动保障行政部门的委托,可以对缴费单位履行社会保险登记、缴费申报、缴费义务的情况进行调查和检查。
第二十六条 劳动保障行政部门及所属社会保险经办机构依法对缴费单位缴费情况进行检查时,被检查的单位应当如实提供与社会保险费征缴有关的用人情况、工资表、财务报表等资料,不得拒绝、隐瞒和谎报。劳动保障行政部门及所属社会保险经办机构可以记录、录音、录像、照像
并复制有关资料。
劳动保障行政部门及所属社会保险经办机构的工作人员在行使前款所列职权时,应当出示执行公务证件,并为缴费单位保守秘密。
第二十七条 劳动保障行政部门及所属社会保险经办机构调查社会保险费征缴违法案件时,有关部门、单位和个人应当给予支持、协助。
第二十八条 缴费单位应当每年向本单位职工代表大会通报,或在本单位住所的显著位置公布本单位全年社会保险费的缴纳情况,接受职工监督。
缴费单位欠缴社会保险费累计半年以上的,应在社会保险经办机构监督下,召开职工代表大会,由缴费单位法定代表人作书面报告,让职工了解情况,参与监督。
第二十九条 社会保险经办机构应当至少每半年向社会公告一次社会保险费征收情况,并至少每年向缴费个人发送一次基本养老保险、基本医疗保险个人帐户对帐单,接受社会监督。
缴费单位和缴费个人有权依照规定查询缴费记录。
第三十条 任何组织和个人对有关社会保险费征缴的违法行为,有权举报。劳动保障行政部门及所属社会保险经办机构对举报事项应当及时调查,按照规定处理,并为举报人保密。
第三十一条 各级政府应把参加社会保险和按时足额缴纳社会保险费纳入企业经营管理目标责任制。对欠缴社会保险费的企业,实行年薪制的,不得兑现法定代表人年薪;未实行年薪制的,法定代表人不得获取奖金等经济奖励。
社会保险基金实行收支两条线管理,由财政部门依法进行监督。财政部门应加强对缴费单位财务的监督检查,对缴费单位未按时足额计提社会保险费而虚增利润的,不予审批决算,同时应监督企业补提和调整帐务。
审计部门依法对财政、劳动保障行政部门和单位征收、使用、管理社会保险费的情况进行审计监督。在对企事业单位进行财务收支和经济责任审计时,应将其缴纳社会保险费情况作为重要内容进行审计,并督促其按时足额缴纳。
工商行政管理部门对缴费单位进行营业执照年度检验时,应审查其缴纳社会保险费的情况,对未缴纳或未足额缴纳社会保险费的,应督促其足额补缴。

第五章 罚则
第三十二条 缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记,或者未按照规定申报应缴纳社会保险费数额的,由劳动保障行政部门或其委托的社会保险经办机构责令限期改正;情节严重的,由劳动保障行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元
以上5000元以下罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其, 他直接责任人员处5000元以上1万元以下罚款。
第三十三条 缴费单位违反规定,伪造、涂改、故意毁损有关帐册、材料,或者不设帐册,致使社会保险缴费基数无法确定的,由社会保险经办机构依照本办法第十三条的规定征缴社会保险费;迟延缴纳的,由社会保险经办机构依照本办法第十九条的规定加收滞纳金,并由劳动保障行
政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上2万元以下的罚款。
第三十四条 缴费单位伪造社会保险登记证件或者涂改、擅自变更社会保险登记事项的,由劳动保障行政部门或其委托的社会保险经办机构没收其证件,责令限期补办,并由劳动保障行政部门对责任人员处5000元以下的罚款。
第三十五条 缴费单位逾期拒不缴纳社会保险费和欠缴滞纳金的,由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制征缴。
对经调查确认有缴费能力但不按规定缴纳社会保险费的缴费单位,劳动保障行政部门或所属社会保险经办机构可以通过新闻媒体向社会公布。
第三十六条 缴费单位和缴费个人对劳动保障行政部门的处罚决定不服的,可以依法申请复议;对复议决定不服的,可以依法提起诉讼。
第三十七条 劳动保障行政部门及社会保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,致使社会保险费流失的,由劳动保障行政部门或所属社会保险经办机构追回流失的社会保险费,构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,依法给予行政处分。
第三十八条 任何单位、个人挪用社会保险基金的,除如数追回被挪用的社会保险基金外,有违法所得的,没收违法所得,并入社会保险基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第六章 附则
第三十九条 社会保险经办机构征收社会保险费,不得从社会保险基金中提取任何费用,所需经费列入预算,由财政拨付。
第四十条 本办法由省劳动保障行政部门负责解释。
第四十一条 本办法自发布之日起施行。



2000年8月10日

第七届全国人民代表大会第四次会议关于最高人民法院工作报告的决议

全国人民代表大会常务委员会


第七届全国人民代表大会第四次会议关于最高人民法院工作报告的决议

(1991年4月9日第七届全国人民代表大会第四次会议通过)

第七届全国人民代表大会第四次会议批准任建新院长作的《最高人民法院工作报告》。







新型农村合作医疗制度与农民生命健康权保障

朱 勋 克
(本文发表于《中国卫生产业》2004年11期)



新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,它是结合国情,将要在农村长期实行的具有中国特色的一种社会保险性质的医疗保障制度。 从权利的角度看,尊重和保障参合农民的基本权利(生命健康权)是新型农村合作医疗制度的出发点和落脚点,也是其法理的逻辑渊源和道德支撑。
(一)新型农村合作医疗制度的权利和法律基础
享受医疗保障是广大农民的一项基本权利。《世界人权宣言》规定,“人既为社会之一员,就有权享受社会保障,并有权享受人权尊严及人格自由发展所必须之经济、社会及文化各种权利之实现。”《联合国人权公约》规定,“本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障,包括社会保险。”因此,医疗保障制度是农民人权保障的主要手段之一。
生命健康权是与身俱来的,须臾不可离开的权利,是最重要的人格权,不可以变更、转让、放弃,是人权的重要内容和表现形式。人的生命具有最高人格价值,是人的第一尊严;而健康则维持着人的生理机能正常运作和功能完善发挥。拥有生命和健康是个人得以在社会上生存、享有作为人的自尊以及得到进一步发展的基本前提,是公民享有和实现一切权利的基础。因此,维护和保障公民的生命健康,维持人的生存和发展,必须发展必要的惠及绝大多数人的医疗卫生事业,这也是国家(政府)的重要职能之一。
我国宪法第十四条规定,“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。”第三十三条规定“国家尊重和保障人权。”第四十五条规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”上述规定为包括新型农村合作医疗制度在内的社会保障制度的宪法基础和立法依据,也是农民生命健康权的宪法基础。同时,国家还制定了相关政策制度,以切实保护农民的生命健康权利。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(下称《决定》)指出,各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。对农村贫困家庭实行医疗救助;建立独立的医疗救助基金;政府对农村合作医疗和医疗救助给予支持等。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(下称《通知》)明确提出了建立新型农村合作医疗制度的目标和原则、组织管理、筹资标准、资金管理、医疗服务管理和组织实施等。此外,有关部门就新型农村合作医疗制度的组织领导、试点推广,农村医疗救助资金管理、拨付办法,中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金的拨付等问题专门发文,制定了具体的措施和办法保障农民的生命健康权利。
(二)影响生命健康权实现的关联因素
虽然生命健康权是最重要的人格权,是人权保障的第一要义,但在现实中,农民在生命健康权利的保障和实现方面存在不平等现象,主要阻却因素表现为:
1.社会保障制度中农民医疗保障权利不平等。始于20世纪50 年代的农村合作医疗制度曾有力地保障了农民的生命健康权。但80年代以降,农村合作医疗覆盖率迅速下降,广大农民对于医疗服务需求得不到满足,农民沦为毫无保障的自费医疗群体。与此相对,中国的社会保险制度主要是面向城镇居民设计,基本上没有虑及广大农民。《中国的社会保障状况和政策》白皮书言明“国家在农村实行与城镇有别的社会保障办法”;农民的医疗保障主要是“建立新型农村合作医疗制度”。新华社2002年2月25日公布的数据表明,约占中国总人口15%的城市人口享用着2/3的卫生保障服务,而约占85%的农村人口却只能享用不到1/3的医疗卫生保障服务。 因此,广大农民陷入医疗保障权利的贫困状态。
虽然国家针对因疾病、残疾,鳏寡孤独,劳动能力缺乏而导致生活困难的人群积极开展社会救助,以确保他们的基本生活,如对农村居民中无生活来源、无劳动能力、无法定扶养义务人,或虽有法定扶养义务人但扶养义务人无扶养能力的老年人、残疾人和未成年人实行保吃、保穿、保住、保医、保葬(未成年人保义务教育)的五保救助;对患大病的农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助;对因大病、重残或缺少劳动能力,导致常年生活困难的农村贫困人口进行定期、定量基本生活救助等。农村社会救助当前还面临扩大覆盖面、增加救助资金的挑战。显然,目前以扶贫济困为目的的农村社会救助并没有也不可能满足广大农民的医疗保障需求。
2.农民经济承受能力影响生命健康权的保障和实现。在公民权利实现的差序格局中,“富者在权利的实现方面具有优势,而穷者则处于劣势”。 第一,农民收入增长与其医疗保障支出的不平衡影响农民生命健康权的实现。城乡二元经济使农民处于不利地位,在医药价格猛涨的情形下,农民医疗费用远远超出了其经济承受能力。有数据显示,从1990年到1999年,农民平均收入由686.31元增加到2210.34元,增长了2.2倍;同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用,分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元,增长了6.2倍和5.1倍。 医疗费用的增长幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右,也即在医疗费用的攀升幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右的情况下,医疗费用的支出远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。
第二,因病致贫、返贫,因贫致病现象严重。疾病与贫困相互关联,互为因果。医疗费用居高不下,农村因病致贫、因病返贫的人数与日俱增。农村2900万特殊困难人员中,因病致贫的比例达到50%多。有农谚称“脱贫三五年,一病回从前”。因病致贫的罪魁祸首是大病风险,大病对于农户的经济影响主要体现两个方面,一是大病治疗直接对农户形成较大的经济负担;二是大病对于农户的人力资本造成影响,对于农户的长期收入与消费会产生影响。贫困农户在大病冲击以后,将近要花8年的时间才能恢复到大病前的消费水平;近要花10年的时间才能恢复大病前的生产经营投入水平,对收入的影响也是长远的 。大病的患病率呈现逐年上升的趋势。从1987年的1.18%上升到2002年的2.84%。此外,因贫致病现象也十分严重。许多农民因难以负担医疗费用,往往小病拖成大病,大病更是无力救治。一些贫困农民小病找村医,一旦确诊是大病,就是好吃好喝准备后事(丧事)。农民的经济承受能力成为影响其生命健康权利的决定性因素。


在“依法治国,建立社会主义法治国家”的宏大背景下,切实保障“医疗保障权利贫困”的全国半数多国民的生命健康权是建设法治国家的重大步骤和依法行政的重要内容。在农村医疗保险制度先天残缺的情况下,新型合作医疗制度成为农村医疗保障制度的主体架构,担负起保障参合农民生命健康权的重任。
第一,新型农村合作医疗制度解决农村居民“看病难”的问题,为农民生命健康权提供了组织、制度和资金保障。从国务院新型合作医疗的部际联席会议,省、地(市)的合作医疗协调领导小组,县级合作医疗管理委员会,到各级专家技术指导组,为新型合作医疗制度的施行提供了相对完备的组织保障。同时,新型农村合作医疗制度的组织领导、试点推广,农村医疗救助资金管理、拨付办法等都有明确具体的规定。中央和地方财政对中西部地区合农民每年人均补助不少于20元,农民个人每年的缴费不低于10元;定点医疗机构实行医疗费用垫付制度,减轻那么资金支付压力。这些为新型合作医疗提供了有力的保障。
第二,新型农村合作医疗采风险型(仅保大病住院)、风险福利型(保大病+乡村基层门诊)、保两头放中间型(保大病+预防保健,保大病+健康体检)等各种保障模式,对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助,既增加了农民对基本医疗的可及性,又拓宽了参保人的受益面,“以收定支、量入为出”,科学合理地确定起付标准、补助比例和最高补助限额,有效提升了基金的抗风险能力和监管能力。
第三,新型农村合作医疗制度规范管理,定期公布经费账目,建立家庭账户,简化报销手续,实行资金钱账分离、封闭运行,并设立风险基金防范资金透支或沉淀。向农民宣讲新型农村合作医疗制度的参加办法、参加后的权利与义务、合作医疗经费的筹集、使用和报销等实际问题,赋予农民知情权和监管权。与村民自治相结合,农民代表参与方案设计,接受行政部门财政、审计等内部监督,人大、政协等的独立评估,建立了相对完善的监督体系。
第四,新型农村合作医疗制度的医疗服务与医疗救助和扶贫开发相结合,解决了参合农民的医疗服务需求问题,各收入层级农民从中直接受惠;新型合作医疗独立于城镇医疗保险和社会救助制度,没有强调参合农民的缴费年限和缴费比例,与社会救助中受助对象的“零给付”义务也有区别,一定程度弥补了我国现行医疗保障制度的不足。
新型合作医疗制度对于维护和实现广大农民的生命健康权具有重要意义,但因沿循合作医疗的旧思路,在试点阶段,相关的制度设计还不够系统和规范。
第一,自愿互助与生命健康权的排他性。自由、独立和尊严是最重要的人格利益,也是保障生命健康权的终极目标。新型合作医疗制度试点中,有地方卫生部门产生强烈的冲动和欲望,要求农民积极参加新合,甚至通过强制手段强迫农民参加;有的盲目追求试点数量、赶进度;有的包干、摊派等,违背自愿原则。参保者如果没有生大病住院,那么他所缴纳的保费中的一部分将无偿地奉献给那些生大病住院的参合农民。这里体现的是传统的互助济困的道德规范。然而,这与农民个人筹资的私有财产属性不相符。如果参合农民不愿救助别人,那么这种互助就是非自愿;再如农民参加新合也并非自愿,那么农民的缴费和救助行为就是双重的非自愿!再有,参合农民的个人缴费类于城镇职工基本医疗保险的个人账户,都属于缴费者的个人财产,但参合农民在保障水平较低的情况下还肩负救助他人的义务,是悖于城乡统筹协调发展的城乡居民医疗保障制度二元结构,对农民显失公平。因此,在制度设计上,新型农村合作医疗本身就存在缺陷。
第二、关于资金筹集问题。由于农村经济相对落后,农民实际支付能力不高,筹资能力明显不足。一些地方在推行新型农村合作医疗过程中,参保资金的收取缺乏统一明确的法规和政策,筹资成本由地方卫生部门承担,乡(镇)财税所只负责收费工作,工作态度缺乏主动性,使得筹资工作不仅成本高,而且难度大;而一些贫困地区仍然缺乏有效的多元化筹资手段,筹资效率不高。这些因素又会刺激地方套取中央财政补助的冲动,既不利于新型农村合作医疗的管理,也使得合作医疗基金不堪重负。同时,地方政府投入不足,资金收取额度也因时因地而异,集体经济投入部分也难以及时足额供应,加之农民缴纳的积极性不高,共同导致财政支出困难,补助经费难以按时发放,造成农村地区因病致贫和因病返贫的情况没有根本改变。
第三、关于制度执行问题。合作医疗在农村几起几落,春办秋黄,一些地方宣传不到位,农民对新型合作医疗制度不了解,缺乏足够的信任。不少地方试点仍以行政干预和指导为主,管理上缺少科学性,方法简单;缺乏有效的监督服务体系,造成医患保三方制约机制不健全,加之某些基层干部思想观念落后,业务素质低下,工作态度不积极,管理水平低,新型合作医疗难以持续有效地开展。另外,一些试点县(市)医疗基金没有封闭运行,合管办既管钱又管帐。有些试点方案不尽合理,出现基金沉淀过多,而某些定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理,致使无法科学测算补偿比和封顶线,最终使得住院医疗补偿基金沉淀或者超支。一些定点医疗机构没有实行先行垫付制度,农民须首先全额支付医疗费用再统一申请报销。新型农村合作医疗责任负担不明确,合管办同参合农民签订的合同中规定了双方的权利义务,但未说明某一方违约后该如何处置;医疗服务监管不完善,如何利用起付点、共付比等技术方法来引导病人合理“消费”不到位。合作医疗制度缺乏投诉及仲裁机制,医疗纠纷解决渠道有待加强。
第四、关于农民的受益问题。新型合作医疗设定起付线、补偿比、封顶线以及可报销的药品和诊疗目录,要求“定点就医,持证就诊,逐级转诊”,在不同的定点医疗就诊,报销的起付点和比例都不相同,农民所得到的补助(实际报销费用)也不相同,即农民的受益不平等。同时,报销的手续较繁琐,需要经过申报、审批、核查等多个环节,有的年终才能结报。由于医疗费用的不合理增长,农民虽然报销了部分费用,但并未从根本上减轻其医疗负担。在医疗服务方面,一些定点医疗机构没有严格执行合作医疗药品目录和乡村医生基本用药目录。有的定点医疗机构依然存在不合理用药(如抗生素、激素)、不合理治疗(如肌肉注射、静脉输液)、不合理收费(如手术分解收费)及处方值偏高等问题,农民的门诊处方费用和住院费用负担减轻幅度小。有的诊疗、转诊的标准和程序不规范,医疗服务水平低与农民医疗卫生服务需求差距大。有的门诊基金过高,降低了大病统筹能力;有的没有兑现健康体检的承诺,挫伤了农民的信心和积极性。