菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法
关于印发菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知
菏政发〔2008〕20号
各县区人民政府,市政府各部门,市属各企业,各大中专院校:
《菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
二○○八年十月二十四日
菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为完善城镇基本医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据国家和省有关规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于本市辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的下列非从业城镇居民:(一)具有中小学(包括职业高中、中专、技校)学籍的学生、托幼机构的学龄前儿童,具有本市城镇户籍不满18周岁未入学入托(园)的少年儿童(以下简称未成年人)。
(二)具有本市城镇户籍男满60周岁、女满55周岁及以上的城镇居民(以下简称老年人)。
(三)其他具有本市城镇户籍的未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民(以下简称成年人)。
第三条 城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)制度坚持以下原则:
(一)低费率、广覆盖,重点保障住院和门诊大病医疗,适当兼顾普通门诊医疗;
(二)医疗保障水平和筹资标准与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应;
(三)以家庭缴费为主,政府给予适当补助;
(四)政府引导、自愿参加,实行属地管理;
(五)城镇居民基本医疗保险基金(以下简称居民医疗保险基金)按照以收定支、收支平衡、略有节余的要求筹集和使用;
(六)与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇社会医疗救助等医疗保障制度,统筹兼顾,协调发展。
第四条 居民医疗保险全市执行统一政策。市辖区(含牡丹区、菏泽开发区)集中统筹,统一管理,分级操作;各县单独统筹。条件成熟时逐步过渡到市级统筹。
第五条 劳动保障部门负责本统筹区内的居民医疗保险工作,其所属的社会医疗保险经办机构具体承办居民医疗保险业务。
市辖区内的居民医疗保险由市社会医疗保险经办机构组织实施;牡丹区、菏泽开发区社会医疗保险经办机构做好相关工作。
各乡镇、办事处负责本辖区内城镇居民参保登记和居民医疗保险费收缴工作;社区居民委员会做好宣传、发动工作。
第六条 财政部门负责制定居民医疗保险的财政补助政策,做好资金拨付和基金监督;要将居民医疗保险工作的事业经费列入同级财政预算。
卫生部门要加快推进医疗卫生体制改革,完善医疗卫生服务管理体系,加强对医疗机构的管理,搞好社区卫生服务机构规范化建设。
教育部门负责做好学校在校学生、托幼机构学龄前儿童的参保组织和指导工作。
民政部门负责城镇低保对象的认定,搞好与城镇社会医疗救助的衔接,做好抚恤定补优抚对象城镇居民的参保工作,加快推进社区服务平台规范化建设。
各统筹区残疾人联合会负责本统筹区内城镇残疾人的认定。
发展改革、公安、物价、食品药品监督等部门按照各自职责做好居民医疗保险相关工作。
第七条 各级政府要建立健全居民医疗保险工作监督考核机制和扩面、征缴工作奖励机制。
第二章 参保登记
第八条 符合参保条件且有参保意愿的城镇居民要及时参保,并缴纳居民医疗保险费。
社会医疗保险经办机构应及时为参保居民办理参保登记、缴费手续,并发放居民医疗保险证件。(一)中小学阶段的学生、托幼机构的学龄前儿童,由所在学校、托幼机构直接到统筹地社会医疗保险经办机构办理参保登记、缴费手续。(二)其他城镇居民以家庭为单位到户籍所在地的乡镇、办事处办理参保登记、缴费手续。
第九条 参保居民因升学、转学、就业和户籍、居住迁移等原因参保登记事项发生变更或终止的,应自变更或终止之日起30日内,到社会医疗保险经办机构办理变更或者注销参保登记事项。
第三章 基金筹集管理
第十条 居民医疗保险基金的来源包括:(一)参保居民缴纳的居民医疗保险费;(二)各级政府补助资金;(三)基金利息收入;(四)社会捐助资金;(五)其他渠道筹集的资金。
第十一条 居民医疗保险基金主要用于城镇居民住院和门诊大病医疗费用统筹,不设立个人帐户。
第十二条 居民医疗保险费按下列标准筹集:(一)未成年人每人每年80元,其中一般未成年人个人缴纳40元、政府补助40元;属重度残疾人(一至三级)或低保对象的个人缴纳20元、政府补助60元;(二)成年人每人每年200元,其中一般成年人个人缴纳140元、政府补助60元;属重度残疾人(一至三级)或低保对象的个人缴纳60元,政府补助140元;(三)老年人每人每年200元,其中一般老年人个人缴纳100元、政府补助100元;属重度残疾人(一至三级)或低保对象的个人缴纳60元,政府补助140元;
第十三条 城镇居民系抚恤定补优抚对象且个人缴费有困难的,按《菏泽市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》规定办理。
第十四条 居民医疗保险费的筹资标准和财政补助标准,根据经济社会发展水平和各方面的承受能力可适时调整,由市劳动保障部门会同财政部门提出意见,报市政府批准后执行。
第十五条 政府补助资金由各级政府分担。(一)市辖区参保居民的政府补助资金,除省级以上补助资金外,其余的由市财政、牡丹区财政、菏泽开发区财政分担。具体办法由市财政部门会同劳动保障部门另行制定。(二)除省级以上财政补助部分外,市财政对县给予2%的资金补助,其余由各县财政负担。
第十六条 居民医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,单独列账、专款专用。任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。
第十七条 政府补助资金按年度列入财政预算,由财政部门划入居民医疗保险财政专户。政府补助资金的拨付和监督办法由财政部门会同劳动保障部门另行制定。
第十八条 存入收入户、支出户和财政专户的居民医疗保险基金按国家规定的银行计息办法执行。
居民医疗保险基金不计征税、费。
第十九条 在一个缴费期内,居民医疗保险费可分次缴纳。
每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度,10月1日至12月31日为下一个医疗年度缴费期。
第二十条 城镇职工基本医疗保险参保人员个人帐户有结余的,可为其父母、夫(妻)、子女缴纳居民医疗保险费。
第二十一条 居民医疗保险执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和审计制度。
第二十二条 城镇居民对居民医疗保险基金的筹集、使用和管理等情况拥有知情权。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十三条 居民医疗保险重点保障住院、门诊大病和未成年人意外伤害事故门诊基本医疗保险待遇。
第二十四条 对符合条件未按时参保或参保后中断缴费的,以后参保或续保时应补缴所欠居民医疗保险费,欠费或中断缴费期间不享受基本医疗保险待遇。
第二十五条 在一个医疗年度内,参保居民住院的医疗费用,起付标准以下的由个人负担,起付标准以上的由居民医疗保险基金按规定支付。
住院起付标准:在一个医疗年度内,第一次在一、二、三级定点医疗机构住院起付标准分别为300元、400元、500元,第二次住院起付标准各降低100元,第三次住院不再设起付标准。
第二十六条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,纳入居民医疗保险基金支付范围。在一、二、三级定点医疗机构发生的医疗费用,起付标准至最高支付限额部分,居民医疗保险基金支付比例分别为60%、55%、50%。
第二十七条 在一个医疗年度内,符合居民医疗保险基金支付范围的住院、门诊大病和未成年人意外伤害事故门诊医疗费用的最高支付限额为:未成年人5万元,成年人、老年人3万元。
第二十八条 建立门诊大病医疗制度。
(一)门诊大病病种包括恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、慢性再生障碍性贫血、Ⅰ型糖尿病。
(二)门诊大病医疗费用起付标准为300元,起付标准以下的由个人负担,起付标准以上至最高支付限额部分居民医疗保险基金支付比例为50%。在一个医疗年度内,门诊大病起付标准只执行一次。
(三)在一个医疗年度内,参保居民发生住院和门诊大病两种情况时,起付标准分别计算,其医疗费用合并计算,居民医疗保险基金支付额不得超过当年的最高支付限额。
(四)门诊大病病种的认定办法,由市劳动保障部门负责制定。
第二十九条 居民医疗保险住院起付标准、支付比例、最高支付限额和门诊大病病种,根据居民医疗保险基金结余情况,由市劳动保障部门提出意见,报市政府批准后适当调整。
第三十条 未成年人发生意外伤害事故,无责任人的,其门诊、急诊医疗费用,超过100元以上的部分,居民医疗保险基金支付比例为90%,在一个医疗年度内最高支付限额为1000元。意外伤害事故的认定办法,由市劳动保障部门另行制定。
第三十一条 危重病人在门诊抢救无效死亡的,其符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用,按有关规定从居民医疗保险基金中支付。
在同一定点医疗机构,参保居民因病情需要由急诊观察直接转入住院治疗的,急诊观察发生的医疗费用,并入住院医疗费用统一结算。
第三十二条 参保居民转往统筹区外省内的住院医疗费用自负比例比在统筹区内高10个百分点,转往省外的自负比例比在统筹区内高15个百分点。
第三十三条 因长驻异地、临时外出、探亲、旅游等原因急诊住院发生的医疗费,按本办法第三十二条的有关规定执行。
第三十四条 在一个医疗年度内未发生统筹基金支付住院和门诊大病医疗费用的,可享受一定的普通门诊医疗补助。具体办法由市劳动保障部门另行制定。
第三十五条 建立缴费年限与待遇挂钩机制,对连续参保足额缴费每满1年的居民,住院和门诊大病医疗费用报销比例提高0.2个百分点,累计不超过5个百分点。
第三十六条 在本市辖区内,参保居民就业后参加城镇职工基本医疗保险的,原参加居民医疗保险的缴费年限每满3年折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限1年,不满3年的不折算。
第三十七条 在一个医疗年度内,居民医疗保险关系发生变更时,参保居民仍可享受当年原参保统筹区的相应基本医疗保险待遇。
第三十八条 下列情况不属于居民医疗保险基金支付范围:(一)出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;(二)因交通事故及医疗事故发生的医疗费用;(三)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等原因发生的医疗费用;(四)各种健康体检所需医疗费用;(五)国家、省规定不属于居民医疗保险基金支付范围的其他医疗费用。
第三十九条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由政府协调解决。
第五章 医疗服务管理
第四十条 参保居民应持居民医疗保险证件到定点医疗机构就医。
因急诊、抢救可到就近的非定点医疗机构住院治疗,但须在24小时内向统筹区社会医疗保险经办机构备案,并待病情稳定后转往居民医疗保险定点医疗机构继续治疗;凡在限定时间内不备案的,所发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予以支付。
第四十一条 居民医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及定点医疗机构管理办法,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行;未成年人需增加的目录范围按照国家和省有关规定执行。
第四十二条 参保居民转诊须经统筹区社会医疗保险经办机构批准,实行逐级转诊,先统筹区内后统筹区外,先省内后省外。所转诊就医的医疗机构须是就诊地的医疗保险定点医疗机构。转诊条件和转诊办法参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第四十三条 因长驻异地、临时外出、探亲、旅游等原因急诊住院治疗的,要在住院后5日内,向所属统筹区社会医疗保险经办机构备案,否则其所发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予以支付。
第四十四条 按照小病进社区,大病进医院的原则,对在社区医疗服务机构就医的,适当提高基本医疗保险待遇,待条件成熟后,实行社区医疗机构首诊和双向转诊制度。
第四十五条 社会医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的协议管理;要建立和完善信用等级、定点医师、居民医疗保险费用结算等管理制度。通过稽查和考核,对定点医疗机构实行动态管理。
第四十六条 定点医疗机构要建立和完善内部管理制度,严格执行居民医疗保险政策规定和定点服务协议,切实做好居民医疗保险服务和管理工作。
第六章 法律责任
第四十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,社会医疗保险经办机构除如数追回违反规定支出的医药费用之外,由县级以上劳动保障部门依据国务院《劳动保障监察条例》等有关法律法规,对责任单位、责任人依法给予行政处罚,对责任单位取消其定点资格,由所在单位依法给予责任人行政处分。(一)将非参保居民的医药费列入居民医疗保险基金支付范围的;(二)应由个人负担的医药费记入统筹基金支付帐内的;(三)将不符合住院条件的病人收入住院治疗或故意延长住院时间,挂名住院、做假病历的;(四)不执行医疗保险药品目录,不按处方量配药品,经营假冒伪劣或过期药品的。
第四十八条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医疗保险基金的,由县级以上劳动保障部门依据《劳动保障监察条例》有关规定责令退还,并处以骗取金额1倍以上3倍以下罚款;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。
第四十九条 社会医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由县级以上劳动保障部门责令其改正,对主要负责人和直接责任人由其主管部门或所在单位给予行政处分;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。(一)未按规定将居民医疗保险基金存入居民医疗保险基金专户的;(二)违反居民医疗保险基金管理规定,贪污、挪用居民医疗保险基金,造成基金损失的;(三)擅自更改居民医疗保险待遇或放宽支付标准的。
第五十条 当事人对劳动保障部门作出的行政处罚决定不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。当事人逾期不履行处罚决定,又不申请行政复议或提起行政诉讼的,由作出决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第七章 附 则
第五十一条 各县人民政府可根据本办法,制定实施细则。
第五十二条 在城镇稳定就业且具有固定住所的农民工家庭成员参照本办法执行。
第五十三条 本办法自2009年1月1日起施行。