社会化契约：经济法的理论进路

肖义方

法是通过对行为的作用来调整社会关系的，[1] 在商品经济中，人们之间的关系体现在商品的交换行为中，这种交换行为在经济上体现的是交易，在法律上就体现为契约。在商品经济发展的长河中，民法的契约制度发挥着非常重要的作用，成为社会文明进步的重要标志。
但是，经济发展进入二十世纪后，人们越来越多的谈论契约的衰落，美国权威的私法学者干脆宣告了“契约的死亡”，[2] 主张由侵权法吸纳古典契约法。正当法学界宣告契约死亡时，经济学、社会学乃至整个社会科学把“契约分析”开发为理论研究的基本工具，不得不令人愕然。契约真的死了吗？死亡的是什么契约？死亡的契约能由侵权法吸收吗？为回答这些问题，我们从分析个别性契约开始。

一、个别性契约的民法属性
在民法制度下，契约是完全独立对等的单个人之间通过自由谈判缔结的协议，与契约以外的其他的人、事不发生任何关系。我们把这种契约称为个别性契约，把这种契约理论称为原子化契约论，意即该理论将契约主体与契约本身都视为独立的原子。美国契约法学者麦克尼尔（I. R. Macneil）将这种契约称为单发契约（discrete contract），他分析了美国《第二次契约法重述》给出的经典定义：“所谓契约，是一个或一组承诺，法律对于契约的不履行给予救济或者在一定的意义上承认契约的履行为义务。”后认为，这个定义揭示了传统契约的本质特征，即是“一个或一组承诺”。所谓承诺是“以某种特定的方式作为或者不作为的意思表示，通过这种表示，使受诺人相信已作出了一项允诺（commitment）”。麦克尼尔对承诺的要素作了归纳，他认为承诺意味着确信人类的意志力能影响未来，即确信一个人现在能够影响未来，应当具备五个因素（1）承诺人的意志；（2）受诺人的意志；（3）为限制未来的选择采取的现时行为；（4）交流；（5）可度量的互惠性。从这五个因素出发，麦克尼尔给出了自己对承诺的理解：“承诺就是在当前交流一个从事互惠性的可度量交换的允诺。”这种规划未来交换的强有力的机制，是个别性契约的本质。[3]
在麦克尼尔眼里，以承诺为基础的个别性契约具有如下特点：
1、交易当事人的数量有限，理想状态下只有两个当事人；
2、当事人交易的目的单一，只是为了双方都十分明确的某一具体经济交换，这个经济交换是可量度的、互惠性的、一次性的；
3、当事人意志是绝对自由的，除了追求最大的个人利益，不需考虑任何社会关系；
4、达成契约通过要约和承诺形式进行，当事人双方都可以理性预期，权利义务都能在契约中明确界定；
5、当事人之间的契约关系只对当事人双方有意义，不对其他任何社会关系产生影响；
6、对于将来情势的变化，当事人需要通过再谈判或购买保险合同来解决，如果出现违约，可以寻求与双方无关的第三方来解决。
这六个特征基本上概括了个别性契约的要点。总体上看，这种契约观把当事人看作是理性预期的，把交易和契约看作是连续可分的和一次性的，把未来的变化看作是可通过概率估计的及可保险的，把社会经济的发展看作是一系列连续的现货合同的延伸。显然，个别性契约是一种完全契约，它表现为契约条款在事前可明确地写出，在事后能完全执行；当事人能准确估计契约执行过程中的突发事件，并在签约前预先加以协调处理；一旦达成契约，必须自愿遵守其条款，若有纠纷、可自我协调，若协调不成，通过一个外在的第三方强制裁决和执行。[4]新古典经济学和近代民法学不约而同地对这种个别性契约现象进行了阐释，形成了近代自由主义的契约制度。
严格来讲，以承诺为基础的个别性交易仅仅是一种理论抽象，任何一个交易，在现实生活中，都不可能只与交易双方当事人相关，它还涉及到许多其他社会因素，至少，这个交易为什么值得信赖，是因为有一系列习惯、道德和法律等制度规范作后盾。这些制度规范的背后是一个有序的社会，因此，任何交易都脱离不了社会的影响，只是在一定的条件下，我们可以将社会秩序假设为既定的，将主体之间的交易用契约法规范起来。随着经济关系的高度社会化，传统的条件被打破，我们不可能仍然生活在过去那种变动缓慢甚至相对静止的世界，我们就应寻求新型的法律制度来规范，而不是固守陈规。比如，一个典型的买卖交易，在完全竞争的市场上，其契约关系可以认为是个别性契约，由传统契约法来调整。但是，在现代社会中，我们面对的更多的是买方市场或者是卖方市场，[5] 如果还站在传统契约法的基础上，那会有损于法律的实质正义与公平。因此，在现代经济关系中，交易并不都是靠承诺性的契约来完成的，非承诺性契约在现代社会中广泛存在，企业的组织体系就是很好的证明，我们有必要对这种新型的现代契约关系作理论研究。

二、社会化契约的经济法属性
麦克尼尔看来，民法把人们之间的交易关系看得过于表象化，以传统民法建立起来的契约制度与现代经济中交易的广泛联系是格格不入的，现代契约关系并不是“一锤子的买卖”，而是“安排交换于未来”的过程，他把这种契约称为关系契约，所谓关系契约就是“当事人之间在规划将来交换的过程之中产生的各种关系。”[6] 麦克尼尔的契约定义摆脱了“承诺”的限制，把大量的非承诺性关系纳入了契约的范围，使契约与习惯、组织、社会性交换和人们对未来的期待交织在一起，形成一种复杂的锁链，因此，我们可以把关系契约可以称作为社会化契约。社会化契约与个别契约相比，具有如下特征：
1、社会化契约并不象个别性契约那样具有明确的合同关系人，我们处在一个“没有委托人的世界”。现代契约关系不是当事人通过面对面的谈判而缔结的，更多的是在科层组织和官僚体系的结构中组织起来的，其背后是渗透到科层组织和官僚体系之中的众多的利益相关者。但是，组织听命于利益相关者的整体，并不听命于利益相关者个人，就每一个利益相关者来说，他既是制定契约的力量，又是契约的被迫接受者，正是这种共同参与和个别接受的矛盾关系，才使传统的民法制度无所适从，面对这种复杂的契约关系，传统民法建立起来的完善的契约规则失效了。
2、现代契约关系中存在契约性团结或共同意识，人们出于一定的目的会通过集体交换和再分配的程序组织起来，如现代社会大量出现的“第三部门”。由于现代交易错综复杂，当事人必须相互依赖和相互合作，就某些事件或交易本身达成共识，这种共识的达成具体表现为当事人之间相互的沟通，不仅是信息上的，还有情感和意识形态上的。在沟通的过程中，会产生习俗、文化等非正式的规则和正式的法律制度，用以规范交易过程中当事人的行为，从而节约交易成本。同时，这种沟通增进当事人的信任，从而增加了他们合作的可能。
3、社会化契约关注的是利益相关者之间的整体利益。整体利益与我国计划经济时代强调的集体利益不同，集体利益是以牺牲个人利益为代价的，整体利益是利益相关者个体利益的融合，代表着大多数的个体利益。[7] 利益相关者个体利益的保障是通过维护整体利益来实现的，但是整体利益不是个体利益简单的加和，维护整体利益并不等于每一个个体利益都可以得到全面的满足，就具体个体而言，社会化契约可能只能满足他的部分利益，也可能暂时不能满足他的利益。在社会化契约中，个体利益虽然不必绝对服从整体利益，但应当尊重整体利益。
4、在社会化契约中，当事人的权利义务可度量和不可度量相互交织。例如在独立审计社会化关系中，审计技术本身就充满可度量性和精确性，注册会计师需要通过确定的资格考试和积累一定的经验才可以授予执业资格，这种执业标准是可度量的。同时，所有现代关系都涉及许许多多不可度量或不加度量的交换，如注册会计师的能力，执业资格只能量度达到从事审计职业所需的最低水平，对每一个够格从事审计事务的注册会计师，不能也不可能有一个标准，精确衡量他们的实际能力。现代契约关系不但涉及到上述的具体性交换，而且包含有社会性交换。在社会性交换中，许多方面全部或大部分是没有度量或不能度量的，如人的威望、个人权力等。正是这种可度量和不可度量相互交织的关系，才引发突破传统契约法的革命。
5、现代契约关系中出现了阻碍契约自由的权力、等级和命令。与古典契约中契约自由的精神相比，社会化契约逐渐加大了约束性力度，如企业组织内部的科层中上级对下级的约束，下级对上级的单方接受。这种约束不但体现在利益相关者个体对契约的单方接受上，而且还体现在“第三部门”组织的内部约束，如注册会计师协会对注册会计师的约束。在社会化契约中，某一当事人个体的行为不但影响到他个体的利益，而且影响到其他社会群体的利益。如一个注册会计师的审计失败，不但自己须承担损害赔偿的不利后果，而且他的行为损害了注册会计师行业的声誉，现代契约关系授权行业组织对此进行事先的预防和事后的处理，通过行业组织的教育、惩戒达到维护行业群体利益进而维护社会整体利益的目的。
6、社会化契约关系中存在权利和责任不对称的问题。社会化契约产生的基础是通过付出较小的社会成本而获得巨大的社会利益，从而节约交易成本。社会化契约中具体当事人履约获得的个人收益往往是有限的，而履约产生的社会性收益却十分巨大，当然违约的社会损失亦十分巨大，即当事人承担巨大的社会责任。从另一个角度来说，社会化契约的当事人有可能造成“不对称损害”。[8] 契约关系的当事人为了获得非常有限的利益，可能对社会化契约中的其他人施加巨大的损害。因为社会化契约中的契约关系人众多，个人的利益并不总能与整体的利益保持一致，随着现代社会中生产的专业化不断加剧，大大增加了施加不对称损害的可能性。例如，一个注册会计师为了相对很少的审计公费，而做出欺诈性的审计报告，结果使大量投资者遭受严重损失，证券市场受到严重冲击，安达信的财务造假案就是实证。这种权利和责任的不对称，或者说损害的不对称对民法的补偿性赔偿制度提出极大的难题。以独立审计为例，按民法的赔偿原则，注册会计师一旦造成损害，要承担经济赔偿将是天文数字，其直接后果是无人敢进入审计行业，行业逐渐萎缩，使旨在节约交易成本的独立审计制度不复存在，进而更加损害社会公众利益，大大妨碍现代市场经济的发展。
可见，社会化契约从本质上突破了个别性契约的樊篱，它表现为个人利益与社会利益的和谐与统一，它的这些特征决定了建立在个别性契约基础上的民法不可能通过所谓“私法公法化”的改良而适用之，它已经表现出一种质的不同，必须有新的法领域走向前台，这个法就是经济法。

三、经济法：调整社会化契约的法
证券市场独立审计是一种社会化契约，社会化契约关系既不同于传统的民事契约关系，也不同于行政管理关系，而是国家的经济职能与政治职能分离，借助社会中间体的力量，使传统的私人领域向公共领域扩展，构成公共的私人领域后形成的法律关系，我们认为这种关系才是经济法关系。
本文所称的社会化契约与自然法学派的“社会契约论”是不同的概念，虽然社会化契约与社会契约都起源于罗马法的契约理论，蕴涵着同质的契约思想，但是两者的法学意义根本不同。社会契约通过理论虚构上升到哲学高度，成为自16世纪以来在西方乃至全世界极有影响的一种国家学说，它虽然与自由资本主义的契约经济有密切的联系，但主要仍是解说国家政治权力的学说。不管是在霍布斯描述的原始混沌的恐怖状态下，还是在洛克描述的自由、平等的和平状态下，人们都是通过让渡与生俱来的自然权利，建立起国家，形成规范的制度，从而对人们个人的自然权利有所限制。[9] 人们牺牲部分权利的目的是要求国家提供确保人们自由与安全的服务，这种服务通过由人们让渡的权利建立起来的国家政治权力而实现。洛克认为，在人们拥有的自然权利之中，并不是所有权利都可以让渡的，人们的生命、自由和财产权利属于不可让渡的权利，这些权利不但不可让渡，而且国家必须尊重和保护，因此，国家的政治权力并不能干涉人们的财产与自由权利。
在市场经济条件下，人们不但追求拥有财产，而且更渴望财产通过交换而增值。在自由资本主义时代，社会化大生产处于初级阶段，社会分工并不复杂和精细，由交易引发的竞争完全而充分，交易过程相对简单。在这种情况下，人们可以靠自己的力量完成交易，只需国家提供交易规则和通过强制力保护交易，制裁违约行为。于是，传统契约法发达，国家处于“守夜人”的角色。那个时代的国家只具有政治职能，政治国家与公民社会完全分野。随着资本主义的发展，社会化大生产发达，社会分工精细而复杂，完全竞争由垄断竞争所取代，人们之间的交易过程不再单纯，参与同一交易的主体不再限于相对双方，而可能是庞大的群体。群体中必然存在复杂的关系，我们把群体中两两之间产生的传统契约关系称为个别性契约关系，群体中可能会产生许多个别性契约，而这些个别性契约之间又通过主体内部的相互关系结成契约链，我们把形成链的个别性契约的集合称为契约群，而将群体的整体或者群体的部分达成的契约称为群契约，群体内达成的群契约亦可能有许多。契约群和群契约的集合构成本文所称的社会化契约。
在社会化契约关系中，由于契约主体众多，契约关系复杂，契约主体为了实现契约目的，往往在自己精力和能力不济的情况下，需要寻求代理人，而且，庞大的交易群体内部如果通过两两谈判达成社会化契约的话，需要巨大的签约成本。于是，正如前所述，契约当事人通过约定，选择国家（政府）作为共同的代理人，赋予了国家新的经济职能，国家以经济职能的角色向公民社会渗透，成为社会公共利益的代表。可见，本文所称的社会化契约与社会契约至少有二点不同，一是社会化契约是现代经济关系的法律化，是产生国家经济职能的基础；而社会契约是国家理论的虚构，是国家政治权力的理论解。二是在社会化契约中，公众的经济权利是完整的，人们的财产和自由依然没有让渡给了国家，也不是从国家那里把让渡的权利收回来交给社会中间层（第三部门），[10] 而只是委托给国家代理；在社会契约中，公众的部分权利让渡给了国家，其权利受到限制。
社会化契约与社会契约这两点区别具有重大的理论意义。社会契约授予国家以政治权力，这种政治权力是政府行政权力的基础，由于公众将形成政治权力的权利已经让渡给了国家，那么政府享有完全的支配权，公众只享有间接的监督权。规范政府行政权力的法是行政法，在行政法的范围内，政府部门及其人员可以直接通过国家强制力来行使。而社会化契约只授予国家的代理权，国家行使代理权利不能直接利用国家强制力，不能与政府行使行政权力混淆，如某行业达成同行之间公平竞争的社会化契约，而有人违约采取不正当竞争行为，损害同行和消费者的利益，国家（或通过行业组织）可以行使代理权要求违约方停止不正当竞争行为并赔偿受害人损失。如果被代理人的权利得不到实现，国家不能直接使用强制力，只能寻求司法解决。如果国家不主动行使代理义务，公众或者同行的个体有权直接行使自己的权利，并要求国家赔偿违反代理契约造成的损失，或者通过司法起诉要求国家履行代理义务。以上这些法律关系既不可能是民事关系，也不可能是行政关系，只能是经济法关系。需要说明的是，虽然国家行使代理权时不能直接利用国家强制力，但是可以间接利用国家强制力。所谓间接利用国家强制力是指国家根据行使代理权的需要，可以利用强制力制定相应的法律法规，或者从事其他类似的抽象行为。
社会化契约与社会契约的区别从根本上把经济法与行政法区别开来，使经济法初步走出了“管理”、“干预”的理论误区，为经济法责任的研究打下了理论基础。


参考文献：

[1] 张文显：《法理学》，高等教育出版社1999年版，第47页。
[2] [美]吉尔莫：《契约的死亡》，梁慧星主编《为权利而斗争》，中国法制出版社2000年版，第53页。
[3] [美]麦克尼尔：《新社会契约论》，中国政法大学出版社1994年版，第6页。
[4] 杨瑞龙、周业安：《企业的利益相关者理论及其应用》，经济科学出版社2000版，第54-55页。
[5] 这种现象实质上是许多个别交易相互影响而积累的结果，反过来又影响这些交易。因此，现代社会任何一个交易都不是孤立的，而是社会化契约的一部分。
[6] Macneil, I. R., The New Social Contract: An inquiry into modern contractual relations, Yale University (1980), p.4.
[7] 蒋安：《经济法理论研究新视点》，中国检察出版社2002年版，第27页。
[8] See Macneil, I. R., The New Social Contract: An inquiry into modern contractual relations, Yale University (1980), p.102.
[9] 潘云华：《“社会契约论”的历史演变》，《南京师大学报》(社会科学版)2003年第1期。
[10] 有学者持这种观点，参见郑少华：《动态社会契约论：一种经济法的社会理论之解说》，2002年长沙第十届全国经济法理论研讨会论文集。
卫生部


卫生部办公厅关于印发《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲（试行）》的通知



各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为加强基层卫生人才培养，贯彻《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》（发改社会〔2010〕561号），落实2010-2012年基层医疗卫生机构全科医生转岗培训工作任务，我部研究制定了《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲（试行）》。现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。执行中有何问题，请及时报告我部。





二○一○年十二月三十日



基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲（试行）



一、培养目标

以全科医学理论为基础，以基层医疗卫生服务需求为导向，以提高全科医生的综合服务能力为目标，通过较为系统的全科医学相关理论和实践技能培训，培养学员热爱、忠诚基层医疗卫生服务事业的精神，建立连续性医疗保健意识，掌握全科医疗的工作方式，全面提高城乡基层医生的基本医疗和公共卫生服务能力, 达到全科医生岗位的基本要求。

二、培训对象

基层医疗卫生机构中正在从事医疗工作、尚未达到全科医生转岗培训合格要求的临床执业（助理）医师。

三、培训时间和方式

培训时间：不少于 12个月。其中，理论培训不少于1个月（160学时），临床培训不少于10个月，基层实践培训不少于1个月，全部培训内容在1-2年内完成。

培训方式：采取按需分程、必修与选修相结合的方式，具体可采用集中、分段或远程式理论培训、科室轮转、基层实践等形式。

四、培训内容及要求

培训内容分为理论培训、临床培训和基层实践培训三个部分，具体内容和要求如下：



第一部分 理论培训

理论培训分为全科医学及社区卫生服务相关理论、医患关系与人际沟通、社区康复、社区心理卫生、预防医学和卫生信息管理六个模块。具体培训细则如下：

（一）全科医学及其相关理论。

掌握：

1. 全科医学的基本概念。

包括：国内外全科医学产生与发展的历史背景；主要概念和基本原则；全科医学的诊疗思维模式；全科医生的服务模式和工作方法；全科医学以家庭为单位的照顾方式；临床预防的概念、原则与方法；接诊技巧和工作方式。

2. 居民健康管理概念。

包括：健康管理的基本概念；生命周期及其健康维护的概念、原则与基本方法；疾病筛检的原则与方法。社区慢性病的全科医疗管理技能，重点对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）等慢性病患者和高危人员进行管理的技能，包括慢性病的常见危险因素及评价、社区为基础的慢性病防治原则与工作内容。

熟悉：我国基层卫生服务相关政策。

（二）医患关系与人际沟通。

掌握：医学伦理学的基本原则、病人的基本权利和义务；医患关系模型及其意义、全科医疗中医患关系的建立与维护；人际关系与沟通技巧；遵医行为的影响因素及其改善的方法。

熟悉：社区常见医疗纠纷及其预防、处理。

（三）社区康复。

掌握：康复医学的概念；社区康复的基本原则、服务模式与内容。

熟悉：康复评定的种类和特点；常用物理疗法、作业疗法、中医药传统康复疗法、日常生活能力训练的方法。

（四）社区心理卫生。

掌握：常见心理、精神卫生问题的临床特征、处理及防控原则。

熟悉：基层常见心理和精神卫生问题筛检量表的使用。

（五）预防医学。

1. 现场流行病学与实用卫生统计学方法。

掌握：流行病学的基本概念、基本方法；与社区诊断有关的资料收集与整理方法。

了解：卫生统计分析方法以及简单的数据处理方法。

2.健康教育。

掌握：健康促进与健康教育的基本概念与方法；病人教育的内容与方法；健康行为干预的基本技术；健康教育服务规范；社区常见慢性病的膳食指导原则；社区居民营养监测方法。

3. 突发公共卫生事件。

掌握：突发公共卫生事件的概念、内容、识别与处理原则。

（六）卫生信息管理。

掌握：居民健康档案的建立、利用与管理规范。

熟悉：计算机检索相关信息的基本途径与方法；循证医学的基本概念。

（七）其他。

各省（区、市）根据本地区全科医生基层医疗卫生服务的实际需求，适当安排其他理论学习内容。



第二部分 临床培训

根据基层医疗卫生服务实际所需要的知识和能力，组织安排教学活动。本部分可分为临床基础培训（不少于40学时，或1周）和临床科室轮转两部分。轮转科室及时间为：内科4个月（必修）；急诊急救3个月（必修）；外科、妇产科、儿科、传染科、精神科等共３个月（选修）。学员应当根据原有专科基础和以往接受培训的情况，选择其中至少4个科室进行轮转，所选每个科室轮转时间不少于2周。

本阶段培训的重点是掌握常见症状的诊断与鉴别诊断、主要疾病防治与转诊指标、常用操作技术。可根据各地实际情况对各科实训内容作适当调整。

来自乡镇卫生院的学员，转岗培训内容可参照卫生部组织编写的《乡镇卫生院卫生技术人员在职培训指导手册》和《乡镇卫生院卫生技术人员在职培训系列教材急诊急救指导手册》。

（一）临床基础培训。

1.常见症状的诊断与鉴别诊断。

掌握：头痛、胸痛、腹痛、腰痛、发热、腹泻、失眠、消瘦、乏力等常见症状的诊断和鉴别诊断。

2.临床基本技能。

掌握：体格检查操作规范；心电图机操作及注意事项；掌握无菌操作的基本步骤与方法；临床常见X线、B超结果的解读；常用实验室检查项目和化验值的解读；门诊、住院病历的基本内容与书写要求；常用药物的合理应用。

熟悉：临床培训基地的规章制度。

（二）科室轮转。

1. 内科。

（1）心血管系统疾病。

①实训内容：高血压病、冠心病、心功能不全、心律失常、心肌炎。

②基本知识：掌握以上疾病的主要病因、临床特征、诊断、鉴别诊断、处理原则与方法、转诊指征及预防。

③基本技能：

掌握：循环系统的体格检查；血压的测量、高血压病及其合并症的早期识别、连续性随访管理、高血压的合理用药；心绞痛、心肌梗塞、心功能不全的应急处理；心电图检查方法及常见典型异常心电图特征。

熟悉：心脏X线特点；超声心动图结果解读；心脏起博器安装的适应症及社区指导原则。

了解：动态心电图、动态血压监测的适应症及其检查结果的临床意义。

（2）呼吸系统疾病。

①实训内容：上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、肺癌、胸膜炎、呼吸衰竭。

②基本知识：掌握以上疾病的临床特征、诊断、鉴别诊断、处理原则与方法、转诊指征及预防。

③基本技能：

掌握：痰标本的正确留取方法；常见呼吸系统疾病X线判读；危重病人吸痰；正确吸氧的方法、简易呼吸器的使用；峰流速仪的使用；雾化吸入器和气雾剂的使用方法。

（3）消化系统疾病。

①实训内容：消化性溃疡、胃炎、反流性食道炎、急慢性肠炎、脂肪肝、肝硬化、急性胰腺炎、胆囊炎。

②基本知识：掌握以上疾病的临床特征、诊断、鉴别诊断、处理原则与方法、转诊指征及预防。

③基本技能：

掌握：腹部查体的方法；安置胃管、灌肠的技术。

（4）内分泌及代谢性疾病。

①实训内容：糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、血脂异常、痛风。

②基本知识：掌握以上疾病的临床特征、诊断、鉴别诊断、处理原则与方法、转诊指征及预防。

③基本技能：

掌握：快速血糖测定方法；尿糖试纸的使用方法；胰岛素的使用方法。

熟悉：尿微量蛋白试纸使用方法；糖耐量试验的测定方法。

（5）泌尿系统疾病。

①实训内容：泌尿系统感染、急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急慢性肾功能不全。

②基本知识：掌握以上疾病的临床特征、诊断、鉴别诊断、处理原则与方法、转诊指征及预防。

③基本技能：

掌握：尿标本的采集方法；导尿术。

（6）神经系统疾病。

①实训内容：出血性和缺血性脑血管病、老年性痴呆。

②基本知识：掌握以上疾病的临床特征、诊断、鉴别诊断、处理原则与方法、转诊指征及预防；老年性痴呆的早期识别及社区照顾原则。

③基本技能：

掌握：常用神经系统的体格检查方法。

熟悉：眼底镜的检查技术。

2. 急诊急救科。

①实训内容：高热、昏迷、头痛、抽搐、晕厥、急性胸痛、急性腹痛、呼吸困难、咯血、呕血、便血、血尿、鼻衄、电解质紊乱及酸碱失衡、休克；各系统的急危重症；中毒和意外伤害。

②基本知识：掌握上述急诊常见症状和问题的诊断、鉴别诊断、处理原则与方法及转诊流程。熟悉强心、利尿药、血管活性药、抗心律失常药、解痉平喘药、镇痛镇静药、止血药、解毒药等急救药物的正确使用。

③基本技能：

掌握：吸氧、洗胃、催吐技术；院前急救的基本原则与方法；徒手心肺复苏技术；包扎、止血、固定、搬运的原则与方法；理化因素所致伤害的处理原则和方法；使用救护车转运病人的注意事项和转诊前的准备。

了解：电除颤的方法；气管插管、呼吸机的使用方法。

（工作在乡镇卫生院的学员重点掌握卫生部组织编写的《乡镇卫生院卫生技术人员在职培训系列教材急诊急救指导手册》中75种急诊急救内容。）

3. 外科。

①实训内容：外科感染、甲状腺肿、急性乳腺炎、乳腺囊性增生症、腹外疝、阑尾炎、急性胆囊炎、胆石症、下肢静脉曲张、烧伤、前列腺疾病、泌尿系结石、骨折、关节脱位、骨关节疾病。

②基本知识：掌握以上疾病的临床特征、诊断、鉴别诊断、处理原则与方法、转诊指征及预防策略。

③基本技能：

掌握：无菌操作技术。

熟悉：外科清创原则与方法；小伤口的缝合技术。

4.妇产科。

①实训内容：围产期保健、流产、妊娠高血压综合征、妊娠合并糖尿病、围绝经期综合征、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、妇科肿瘤、月经失调、阴道膨出、子宫脱垂、计划生育指导。

②基本知识：掌握以上疾病/健康问题的临床特征、诊断、鉴别诊断、处理原则与方法、转诊指征及预防策略；围产期保健和计划生育的基本知识。熟悉青春期、围产期保健方法与技术。

③基本技能：

掌握：阴道窥器使用；妇科双合诊检查；各种避孕工具使用方法。

5.儿科。

①实训内容：新生儿黄疸、上呼吸道感染、哮喘、肺炎、腹泻、贫血、营养不良和肥胖症、佝偻病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、高热惊厥。

②基本知识：掌握以上疾病的临床特征、初步诊断与鉴别诊断、处理原则与方法、转诊指征及预防。

③基本技能：

掌握：体格检查、用药特点、药物剂量的计算、小儿液体疗法。

熟悉：小儿病史特点、小儿急诊急救方法。

6.传染病。

①实训内容：病毒性肝炎、肺结核、细菌性痢疾、麻疹、水痘、腮腺炎、猩红热、流行性脑脊髓膜炎、肾综合征出血热、艾滋病、手足口病、流行性感冒。

②基本知识：掌握以上疾病的临床特征、诊断、鉴别诊断、处理原则与方法、转诊指征及预防。

7. 精神科。

①实训内容：精神分裂症、情感性精神障碍、脑器质性精神障碍（阿尔茨海默病、脑血管性痴呆、癫痫所致精神障碍）、癔症、神经症、酒精所致精神障碍等。

②基本知识：掌握上述疾病的临床特征、诊断、鉴别诊断、处理原则与方法、转诊指征及预防策略；认知障碍、情感障碍、意志行为障碍的临床表现。

③基本技能：

掌握：接触病人的技巧、精神检查的方法；重性精神病患者的管理规范。

熟悉：常用量表的临床意义。

８.其他选修科室。

根据岗位需求自选。



第三部分 基层实践培训

基层实践培训主要是在带教医师的指导下，通过学员直接参加基层全科医疗实践及预防保健相关工作，使其树立以个人为中心、以家庭为单位、以社区为基础的全科医学观念，培养对居民健康负责的、个体与群体相结合的连续性、综合性、协调性的服务能力，与服务对象建立良好沟通和医患关系的技巧；训练其社区卫生服务综合管理和团队合作的整体服务能力，以及结合实际工作发现问题、解决问题的能力。

本部分的具体要求如下：

(一)全科医疗服务技能。

掌握：全科医生的接诊方式、医患沟通技巧；以个人为中心的临床思维和照顾方式；家庭保健的内容与方法、家系图的绘制与家庭结构分析；居民健康档案的建立与管理（每人至少完成2份规范的健康档案）；社区常用药物的用量、用法及不良反应观察；双向转诊原则及其操作方式；法定传染病报告程序、时限。

熟悉：

1.社区卫生服务需求评价、社区卫生诊断的原则和基本步骤；社区卫生服务计划、实施与评价的基本方法；社区卫生服务网络及团队合作的工作方法；儿童免疫规划实施流程。

2.传染病和突发公共卫生事件的报告与处理规范；重性精神疾病患者管理服务规范。

（二）社区慢性病管理。

掌握：高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、脑卒中等重点慢性病人及高危人群的筛查、预防控制与健康管理服务规范；群体和个体的健康教育技能（包括教育、咨询、评价等），结合卫生主题日至少组织一次群体性的健康教育活动；实施营养指导的具体方法；社区慢性病的运动及心理指导原则与方法。

了解：冠心病、慢性阻塞性肺病、脑卒中等社区常见疾病的康复方法；重性精神病患者管理规范。

（三）社区重点人群保健。

掌握：重点人群的健康管理及相关政策；国家基本公共卫生服务规范，包括：孕产妇健康管理服务规范、预防接种服务规范、0-36个月儿童健康管理服务规范、孕产妇健康管理服务规范、老年人健康管理服务规范。

熟悉：老年保健的目标、内容、方法与要求；老年常见健康问题的预防、处理及居家照顾、家庭病床管理。

（四）疾病预防控制中心和妇幼保健院参观见习。

了解：基层疾病预防控制中心与妇幼保健机构的工作职能、主要科室设置情况，社区卫生服务工作中应当承担的预防保健工作；传染病及非传染性疾病（包括慢性病）的防控体系、主要工作内容及工作流程；儿童保健、妇女保健体系、内容与方法。

（五）基层卫生服务管理。

熟悉：基层卫生服务质量管理的基本概念、常用评价指标、方法和程序；病人满意度调查及分析方法；基层卫生服务团队的工作模式；与社区组织和其他专业人员沟通的渠道和沟通的技术。

了解：基层医疗卫生机构的运行及管理模式。

五、组织管理与培训基地

省级卫生行政部门负责培训的组织与管理，并制定具体的培训计划和管理方案。

（一）理论培训：由省级卫生行政部门认定的、具有大专及以上学历教育资质的培训机构或省级卫生行政部门认定的培训基地承担。

（二）临床培训：由省级卫生行政部门认定的临床培训基地承担。

（三）基层实践培训：由省级卫生行政部门认定的基层培训基地承担。

六、考核与结业

考核工作由省级卫生行政部门统一组织。考核内容分为理论考试和实践技能考核两部分。考试考核全部合格者，由省级卫生行政部门颁发全科医生转岗培训合格证书